Conclusión

El proceso de evaluación se define, en gran medida, por la perspectiva desde la que se haya decidido emprender este procedimiento tan complejo. En este sentido, la adopción de determinado modelo le proporcionará al psicólogo las herramientas e instrumentos necesarios para llevar a cabo su práctica evaluadora; en otras palabras, el modelo teórico orientará las acciones del profesional y, como consecuencia, le proporcionará un marco contextual a partir del cual observará, analizará y explicará los fenómenos.

De esta manera, toda evaluación parte de un punto de vista que la moldea: objetivos, metodología y técnicas a emplear. Es claro que en la evaluación cognitivo-conductual se toman en cuenta diversos aspectos que permiten proporcionar una explicación completa de la conducta humana. La evaluación es un proceso arduo en el que intervienen diversos factores que permiten el éxito de un diagnóstico acertado. Por ello es muy importante analizar las condiciones en las que se desenvuelve el sujeto que será evaluado y la pertinencia de un método de evaluación que se ajuste a los propósitos requeridos.  

Entonces, la evaluación cognitivo-conductual está centrada en desarrollar descripciones del evaluado para después tomar decisiones que permitirán desarrollar estrategias de tratamiento. Así, el psicólogo deberá determinar los instrumentos, los métodos y las técnicas más convenientes para lograr la más adecuada relación entre las necesidades de los individuos, los grupos o las instituciones. 

Desde nuestra perspectiva, la evaluación cognitivo-conductual ha revolucionado la forma en que son tratados los problemas del comportamiento; además, ha traído consigo explicaciones profundas y completas del fenómeno a tratar, lo cual ha permitido que las intervenciones tengan mayor éxito. 

Estrategias para garantizar el mantenimiento y la generalización

Existen distintos tipo de estrategias para garantizar el mantenimiento y la generalización. A lo largo de la investigación conductual se han reportado distintos procedimientos que han sido efectivos. Una de las primeras estrategias clasificadas es la llamada “Entrenar y esperar”. Aunque para muchos ésta no puede ser considerada como una verdadera estrategia, en diversas ocasiones ha sido reportada bajo ciertas condiciones específicas. Esta clase de estrategia consiste en un mantenimiento y generalización naturales o espontáneos de los efectos del tratamiento; en otras palabras, no se usan procedimientos especiales para que se produzca su aparición (Milán y Mitchell, 1993).

       Stokes y Baer (1977) propusieron ocho estrategias de mantenimiento y generalización. La Figura 3 ejemplifica una clasificación de estas propuestas a partir de su propósito principal. 

Figura 3. Clasificación de las estrategias según su propósito.

Ahora bien, a partir de esta clasificación, se dará cuenta de las ocho estrategias.

           a)  Aquellas que proyectan la generalización del estímulo

1ª. Modificación Secuencial. El tratamiento se repite en las circunstancias o lugares donde debe emerger la generalización, con la finalidad de extender los efectos del tratamiento.
2ª. Programar Estímulos Comunes. Es parte del entrenamiento de control de estímulo; consiste en que los estímulos más comunes se hacen presentes en los lugares de entrenamiento y en los de generalización. Se proyecta que los estímulos provoquen la misma conducta en todos los lugares.
3ª. Generalización Mediada. Consiste en enseñar una conducta mediadora programada para aumentar la probabilidad de que el sujeto practique la conducta deseada en diversas situaciones.
4ª. Entrenamiento en Generalización. Se trata del entrenamiento directo de la generalización del estímulo.

     b) Aquellas que plantean una generalización de la respuesta

5ª. Entrenar Muestras Suficientes. Consiste en enseñar distintos ejemplos de un tipo de respuesta para que se den otros ejemplos de respuestas no entrenados.
6ª. Entrenar de Forma no Estructurada. Consiste en programar variaciones en las situaciones o circunstancias a las que tiene que responder el paciente. Ésta aumenta la capacidad del sujeto para responder a situaciones nuevas.

     c) Estrategias que se centran en el mantenimiento

7ª. Introducción a las Contingencias Naturales de Mantenimiento. Consiste en asegurar que la nueva conducta es apropiada para las contingencias de reforzamiento del ambiente natural del sujeto, es decir, dicha conducta deberá reforzarse en dicho ambiente.
8ª. Contingencias no Discriminables. Las contingencias de reforzamiento deben ser poco discriminables para mantener la conducta nueva.

Ahora bien, existen cinco enfoques sobre la generalización y el mantenimiento que han sido tomados en cuenta por los psicólogos conductuales. La Figura 4 representa cada uno de ellos.

Figura 4. Enfoques sobre la generalización y el mantenimiento.

Bibliografía

Milán, M. y Mitchell, P. (1993). La generalización y el mantenimiento de los efectos del tratamiento. En Caballo,                     V. (Dir.), Manual de técnicas de terapia y modificación de conducta. Madrid: Siglo XXI. 

La generalización y el mantenimiento de los efectos del tratamiento

Distinción entre generalización y mantenimiento

Dado que el proceso de evaluación no termina con el diagnóstico, sino que se extiende hasta la fase de intervención y seguimiento, es importante dar cuenta de dos aspectos fundamentales en los que también toma parte: la generalización y el mantenimiento de los efectos del tratamiento. La generalización y el mantenimiento se han distinguido entre sí, es decir, se han considerado como fenómenos independientes (Milán y Mitchell, 1993). En la Figura 1 se muestra una definición que permite distinguir uno de otro. 

Figura 1. Generalización y mantenimiento.

Además, se ha planteado una distinción entre la generalización de estímulo y la generalización de respuesta. La Figura 2 representa la principal diferencia entre estos fenómenos.

Figura 2. La generalización de estímulo y la generalización de respuesta. 

Bibliografía

Milán, M. y Mitchell, P. (1993). La generalización y el mantenimiento de los efectos del tratamiento. En Caballo, V. (Dir.), Manual de técnicas de terapia y modificación de conducta. Madrid: Siglo XXI. 

Formulación clínica conductual

Formulación por procesos básicos

Permite identificar relaciones o conjuntos de leyes que tienden a covariar y a interactuar entre sí.

Interés teórico y clínico:

• Identificar los procesos básicos o elementales, es decir, que no son reductibles a otros procesos.
• Identificar las relaciones o conjuntos de leyes que conforman dichos procesos.
• Describir la interacción entre los procesos elementales que establecen complejas redes causales y que llevan a procesos de segundo orden que explican e intervienen sobre la probabilidad de ocurrencia de las conductas problema.

Planteamiento:

• Los procesos describen tipos particulares de relación observada entre acontecimientos en los niveles del continuo molecularidad-molaridad, que explican el comportamiento, el cual incluye relaciones proximales y distales.
• Generación de un modelo contextual que optimice los avances de las propuestas e integra de forma coherente y eficaz un plan de tratamiento.
• La formulación molar incluye una dimensión temporal que da lugar a la comprensión de la continuidad y progresión de la conducta.

La formulación por procesos corresponde a un enfoque de sistemas que establece relaciones entre eventos biológicos, psicológicos y ambientales en un flujo de continuo cambio que busca la estabilidad del sistema y que comprende las siguientes dimensiones:

Dimensión temporal: 

Historia de aprendizaje del individuo y los factores de su desarrollo. Eje evolutivo sobre el que actúan los factores de predisposición biológica y que interactúa con las características del contexto donde el desarrollo tiene lugar a partir de la interacción del individuo con su medio.

Se cruza con la dimensión de organización conductual, de tal forma que la experiencia previa, así como los factores de maduración y desarrollo, afectan los procesos que derivan en  los comportamientos en el individuo

Dimensión de organización conductual:

Sistema jerárquico que incluye diferentes niveles de análisis, desde una respuesta discreta específica hasta los tres procesos básicos, biológico, de aprendizaje y motivacional.

Dimensión contextual ambiental:

Los recursos existentes en el ambiente dentro del que se mueve el individuo.

Niveles de análisis de la formulación por procesos

En el proceso de formulación clínica se establecen relaciones entre acontecimientos que se producen en distintos niveles de observación y que dan lugar a diferentes resultados.

Formulación molecular: análisis funcional

Relaciones entre unidades de acontecimientos ambientales conductuales relativamente cercanas o contiguas en el tiempo. El análisis requiere de la descripción de cada uno de los tres conjuntos de elementos que conforman una unidad de respuesta.

1. Componentes de respuesta: descripción concreta de las características de la respuesta, tanto en sus parámetros topográficos tanto en frecuencia, intensidad, magnitud y densidad como en la descripción del canal o proceso al que corresponde.
2. Componentes antecedentes: descripción detallada de las dimensiones del estímulo complejo, interno o externo al individuo, que antecede a la respuesta. Un elemento fundamental en este proceso es determinar las condiciones relevantes del estímulo.
3. Componentes consecuentes: descripción de los acontecimientos consecuentes a la respuesta, se realiza en términos específicos, tanto respecto a la naturaleza de la consecuencia, como a los parámetros topográficos de la misma.

Relaciones funcionales: tres tipos de relación que es necesario describir en un adecuado análisis funcional molecular.

• Describen el tipo de relación entre los estímulos antecedentes y las unidades de respuesta. Estas relaciones pueden responder a mecanismos reflejos condicionados o incondicionados a mecanismos discriminativos. 
• Describen las relaciones entre la respuesta y los acontecimientos consecuentes: pueden darse relaciones de sucesión temporal sin que necesariamente haya relaciones de dependencia o de contingencia que determinen condiciones de selección conductual. 
• Como transición hacia una formulación molar cuando se han identificado diversos sistemas de respuesta que covarían y conforman una entidad, es necesario describir el tipo de relación entre las diversas unidades de respuesta que representan distintos sistemas: conductual, fisiológico, o cognitivo. 

Formulación molar

Establece relaciones entre los resultados de la formulación molecular de diversos acontecimientos discretos para identificar elementos comunes de mantenimiento a través de la acción de procesos básicos superiores.

• Análisis funcional molar: establece relaciones entre los distintos patrones de comportamiento (covariaciones) y entre éstos y las condiciones de las diversas áreas del funcionamiento actual de la persona que no mantienen cercanía o contigüidad temporal,
• Análisis histórico molar: establece relaciones entre los patrones actuales de comportamiento y otros eventos distantes en el tiempo que han ocurrido en la historia del individuo y que tienen influencia en el momento actual.

Cuestionarios

Cuestionario de datos personales y cuestionarios e instrumentos estandarizados. 

Procedimientos clínicos de la formulación por procesos

Medios de obtención de información

Metodología de la formulación clínica

Se utiliza para formular y validar hipótesis que relacionen los diferentes problemas dentro de un modelo de formulación molar.

Metodología de la formulación clínica
Metodología	Motivo de consulta	Análisis	Generación de Hipótesis	Comprobación de hipótesis
Descendente Los procesos superiores, son los que permitirán elaborar el plan de tratamiento.	Niveles I y II	Histórico molar	Sobre procesos en el nivel superior.	Identificación de respuestas funcionalmente relacionadas en el Nivel III (covariación conductual)
		Análisis funcional molecular		Identificación de respuestas discretas en el Nivel IV.
Ascendente	Nivel IV	Análisis funcional de las conductas que covarían	Sobre covariación y clases de respuesta	Identificar el papel de los niveles I y II
		Análisis funcional molecular de las respuestas discretas que presenta el paciente
	Nivel III	Análisis funcional	Especificar las respuestas operacionalmente	Identificar el papel del Nivel IV

Etapas y pasos del procedimiento de la formulación clínica

Etapa I. Descripción del motivo de consulta.

Reunión de la información general que motivó al paciente a solicitar la consulta, así como sus circunstancias personales y contextuales.

Pasos:

 1.- Observar y registrar las características del comportamiento del paciente durante la entrevista inicial.

 2.- Obtener información sobre las razones iniciales que motivaron al paciente a buscar ayuda profesional.

 3.- Descripción de la historia y acontecimientos que desencadenan los motivos de consulta.

 4.- Establecimiento del nivel inicial en el que el paciente presenta su motivo de consulta. Este paso es la base para el planteamiento de hipótesis causales.

 5.- Formulación de las primeras hipótesis de acuerdo a los niveles que se establecieron en el paso 4, esto determinará la dirección ascendente o descendente para cada problema.

Etapa II. Información general, personal y contextual.

Obtención de la información contextual con la que se construya un marco que comprenda el entorno de la persona

Pasos:

 6.- Obtención de los datos demográficos y personales del paciente y de otras personas significativas.

 7.- Recopilar información acerca de los recursos  y el grado de satisfacción en las principales áreas del ambiente funcional con relación a las actividades del paciente.

--- Ambiente físico

--- Condiciones económicas

--- Área afectiva/pareja actual

--- Área laboral y/o académica

--- Área social

--- Área de ocio

Etapa III. Análisis histórico molar.

Se reúne información sobre la forma en que acontecimientos históricos significativos  que influyen en la situación actual del paciente.

Pasos:

 8.- Obtener información sobre las características de sus padres permitirá realizar un adecuado análisis histórico, ya que reflejará el contexto social y familiar en el cual transcurrió la vida del paciente.

 9.- Recuento de los pricipales acontecimientos significativos en las diferentes etapas de desarrollo del paciente.

10.- Genere las primeras hipótesis sobre factores de adquisición. Escribir para cada motivo de consulta las hipótesis sobre factores proximales y distales de adquisición, los mecanismos supuestos y el proceso.

Etapa IV. Introducción a la formulación molecular: análisis funcional.

Hasta aquí ya se encuentran identificados los motivos de consulta en los diferentes niveles, lo que procede es establecer relaciones funcionales entre los elementos identificados en el Nivel IV. Conforme el proceso del análisis funcional, se procede a realizar el análisis funcional molecular.

 Pasos:

11.- Describir a detalle la respuesta, mediante el informe del paciente y a través de observación directa. El uso de formatos de autorregistro es de gran utilidad.

12.- Determinar los sistemas y/o procesos, especialmente en el análisis funcional de las respuestas que corresponden al proceso emocional, mediante  descripciones detalladas de cada una de las respuestas.

Etapa V. Integración de la formulación conductual por procesos

Con la información reunida, se resumen e integran los datos obtenidos en los diversos niveles de análisis en la Matriz de Formulación Clínica, lo que servirá de base para la planificación del tratamiento.

Pasos:

13.- Completar la Matriz de Formulación Clínica.

14.- Establecer la relación entre los diversos niveles de la formulación. Se relacionan  los datos de la información molar con los resultados del análisis funcional molecular y con las hipótesis preliminares de adquisición y de motivo de consulta, con el fin de explicar las relaciones causales.

15.- Identificación de los mecanismos comunes a los distintos motivos de consulta y cómo actúan sobre los problemas. Estos mecanismos conformarán los objetivos de la intervención.

16.- Determinar los procedimientos con los que se pretende modificar los mecanismos comunes y plantear los procedimientos específicos con los que se busca modificarlos.

Etapa VI. Establecimiento del plan de tratamiento

Se establecen las relaciones con los procedimientos de intervención. Cuando en un procedimiento de tratamiento no se cumplan las predicciones, de forma inmediata se debe completar o revisar la formulación clínica y dar lugar a un nuevo esquema de tratamiento.

Pasos:

17.- Definir las prioridades del tratamiento.  Ordenar de manera tentativa los objetivos de la intervención con los que se espera se logren cambios en los otros niveles.

18.- Distribución tentativa de las actividades clínicas en un cronograma de actividades, de manera que se planifiquen las actividades clínicas.

19.-. Al final de cada sesión, escribir su contenido, los objetivos logrados y establecer los objetivos de la próxima sesión.

20.- Dado que la formulación es de carácter dinámico y susceptible de modificación, deben evaluarse de manera regular los resultados de la intervención conforme se integren nuevos datos, para a su vez realizar los ajustes pertinentes.

Castro, L. & Ángel, G. (1998). Análisis de los trastornos psicológicos. En V. Caballo (dir.) Manual de

técnicas de terapia y modificación de conducta. Madrid: Siglo XXI.

Técnicas de evaluación cognitivo-conductual

El siguiente podcast fue elaborado ex professo para este blog. Aquí se presentan las principales técnicas de evaluación cognitivo-conductual. 

Fases de la evaluación cognitivo-conductual

Godoy, J. (1993). El proceso de la evaluación conductual. En V. Caballo (dir). Manual de técnicas de terapia y

          modificación de conducta. Madrid: Siglo XXI.